3036例儿科呼吸系统疾病抗菌药物使用状况分析(2)
3.1 儿科呼吸系统疾病住院病历的病种分析
从表1看出，在儿科呼吸系统疾病中，肺炎住院的患者最多，其次为支气管炎，而上呼吸道感染较支气管哮喘为多。这种疾病分布与本地区外来务工人员较多，人口流动性大，群众生活环境较拥挤，条件较差等因素有关。因此，肺炎发病率较高，且以社区获得性肺炎较为常见。在这4种疾病中，上呼吸道感染病原体以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90%以上，支原体和细菌较少见[2]。两家医院上呼吸道感染占呼吸系统疾病总数的16.57%，而抗菌药物总使用率为93.61%，由此也可以说明两家医院上呼吸道感染使用抗菌药物情况较为普遍，考察其用药的合理性具有重要现实意义。
3.2 抗菌药物使用疗程分析
从表2显示，抗菌药物使用时间以4～7 d较多，其次是1～3 d和8～10 d。由于呼吸系统感染性疾病一般疗程都在7 d以上，严重感染或难治性感染疗程一般超过15 d。因此，两院抗菌药物在使用疗程上符合了临床感染性疾病的特点，用药时间比较合理。
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3.3 抗菌药物使用品种和联合用药分析
两医院治疗呼吸系统疾病使用抗菌药物共24个品种,主要以β-内酰胺类(51.42%)、头孢类(28.59%)和大环内酯类(15.95%)为主。β-内酰胺类中又以带酶抑制剂的β-内酰胺类为主，占38.76%。头孢类中以第二代头孢为主，占20.15%。上呼吸道感染主要为病毒感染，如腺病毒、鼻病毒等，但也有部分由细菌感染引起或合并细菌感染。主要致病菌与肺炎和支气管炎的主要致病菌相似，都以链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等较为多见。这3种呼吸道疾病致病菌较为敏感的抗菌药物为β-内酰胺类、头孢类和大环内酯类。因此，两家医院儿科呼吸系统疾病抗菌药物选用结构合理。但是，带酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物使用率如此高，一方面说明耐药菌产生的严重性，另一方面，也表明医生在选用抗菌药物品种的过程中存在主观性和不合理性。
根据两家医院抗菌药物联用情况，总体来说联合用药情况相对合理。自20世纪90年代以来，各国社区获得性肺炎诊断和治疗指南均建议门诊近期服用过抗菌药物或非ICU住院患者应用β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物[3]。造成了这两类药物在抗菌药物的用量和使用比例上均位于前列，同时，由于本地区呼吸道疾病病种分布情况，导致抗菌药物二联用药比例也较大。当然，这其中也存在临床医师在没有确切指征的情况下，经验性地二联或三联滥用抗菌药物的现象。
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3.4 抗菌药物DDDs和DUI值分析
表5中用量前10位的抗菌药物DDDs值显示，排在前三位的是阿奇霉素、美洛西林舒巴坦和头孢西丁，而总消耗的药量排在前3位的是美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和头孢西丁。主要是因为各药DDD值不同造成用量与DDDs值之间排位的差异。但无论参考哪种排位方法，前三位的抗菌药物都是抗菌作用强大，对于呼吸系统疾病具有确切临床疗效的药品。而参照表5中的DUI值，抗菌药物的使用都是合理的。本表中DDD值是参照WHO抗菌药物DDD值表(2008版)确定的，这只是成人使用抗菌药物的DDD值，对于儿科用药目前没有统一的参考标准。实际上有许多病历中抗菌药物使用剂量都超过了规定的儿童用药剂量，因此，该表中的DUI值并不能真实反映抗菌药物用药的合理性。制定一个儿童用药的DDD值表是亟待解决的问题。
综上所述，两家医院儿科呼吸系统疾病抗菌药物的使用在用药疗程和选药结构上与本地区病种分布是相符的，而使用品种和使用剂量仍然存在不合理性。由于抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的大量使用，造成耐药菌的大量繁殖。抗菌药物的用量及用法与其耐药性呈正相关[4]，长时间应用抗菌药物可使体内正常菌群发生改变，滥用抗菌药物能使耐药菌传播，引起细菌变异。有研究显示[5]，对初治患者过多使用抗菌药物会导致细菌耐药率的不断上升，同时抗菌药物的不合理使用是导致耐药菌株产生的重要原因之一。因此，加强抗菌药物的管理，制定一个适于儿童用药合理性的评判标准，按照说明书规定的儿童用药方法和剂量使用抗菌药物，对于防止耐药菌的产生，保证临床合理、安全、有效使用抗菌药物具有重要的意义。
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[参考文献]
[1] Jonathan AF，Robert LD，Scott FD，et al. Reducing antibiotic use in children：a randomized trial in 12 practices[J]. Pediatrics，2001，108(1)：1-7.
[2] 胡亚美，江载芳. 诸福堂实用儿科学[M]. 7版. 北京：人民出版社，2002：1167.
[3] 刘建华，刘勇. β-内酰胺类和大环内酯类药物联合应用治疗社区获得性肺炎[J]. 中国抗菌药物杂志，2007，32(1)：1-5.
[4] 苏金石，谢峥，杨宗芳. 抗生素耐药性的产生及预防[J]. 华西药学杂志，2003，18(4)：279.
[5] Huseston WJ，Dickerson L. Antibiotic resistance and the need for rational use of antibioticsl[J]. J Med Liban，2001，49(5)：246.
(收稿日期：2012-04-19 本文编辑：魏玉坡), 百拇医药(钟超 何业健 李淑青)
从表1看出，在儿科呼吸系统疾病中，肺炎住院的患者最多，其次为支气管炎，而上呼吸道感染较支气管哮喘为多。这种疾病分布与本地区外来务工人员较多，人口流动性大，群众生活环境较拥挤，条件较差等因素有关。因此，肺炎发病率较高，且以社区获得性肺炎较为常见。在这4种疾病中，上呼吸道感染病原体以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90%以上，支原体和细菌较少见[2]。两家医院上呼吸道感染占呼吸系统疾病总数的16.57%，而抗菌药物总使用率为93.61%，由此也可以说明两家医院上呼吸道感染使用抗菌药物情况较为普遍，考察其用药的合理性具有重要现实意义。
3.2 抗菌药物使用疗程分析
从表2显示，抗菌药物使用时间以4～7 d较多，其次是1～3 d和8～10 d。由于呼吸系统感染性疾病一般疗程都在7 d以上，严重感染或难治性感染疗程一般超过15 d。因此，两院抗菌药物在使用疗程上符合了临床感染性疾病的特点，用药时间比较合理。
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3.3 抗菌药物使用品种和联合用药分析
两医院治疗呼吸系统疾病使用抗菌药物共24个品种,主要以β-内酰胺类(51.42%)、头孢类(28.59%)和大环内酯类(15.95%)为主。β-内酰胺类中又以带酶抑制剂的β-内酰胺类为主，占38.76%。头孢类中以第二代头孢为主，占20.15%。上呼吸道感染主要为病毒感染，如腺病毒、鼻病毒等，但也有部分由细菌感染引起或合并细菌感染。主要致病菌与肺炎和支气管炎的主要致病菌相似，都以链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等较为多见。这3种呼吸道疾病致病菌较为敏感的抗菌药物为β-内酰胺类、头孢类和大环内酯类。因此，两家医院儿科呼吸系统疾病抗菌药物选用结构合理。但是，带酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物使用率如此高，一方面说明耐药菌产生的严重性，另一方面，也表明医生在选用抗菌药物品种的过程中存在主观性和不合理性。
根据两家医院抗菌药物联用情况，总体来说联合用药情况相对合理。自20世纪90年代以来，各国社区获得性肺炎诊断和治疗指南均建议门诊近期服用过抗菌药物或非ICU住院患者应用β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物[3]。造成了这两类药物在抗菌药物的用量和使用比例上均位于前列，同时，由于本地区呼吸道疾病病种分布情况，导致抗菌药物二联用药比例也较大。当然，这其中也存在临床医师在没有确切指征的情况下，经验性地二联或三联滥用抗菌药物的现象。
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3.4 抗菌药物DDDs和DUI值分析
表5中用量前10位的抗菌药物DDDs值显示，排在前三位的是阿奇霉素、美洛西林舒巴坦和头孢西丁，而总消耗的药量排在前3位的是美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和头孢西丁。主要是因为各药DDD值不同造成用量与DDDs值之间排位的差异。但无论参考哪种排位方法，前三位的抗菌药物都是抗菌作用强大，对于呼吸系统疾病具有确切临床疗效的药品。而参照表5中的DUI值，抗菌药物的使用都是合理的。本表中DDD值是参照WHO抗菌药物DDD值表(2008版)确定的，这只是成人使用抗菌药物的DDD值，对于儿科用药目前没有统一的参考标准。实际上有许多病历中抗菌药物使用剂量都超过了规定的儿童用药剂量，因此，该表中的DUI值并不能真实反映抗菌药物用药的合理性。制定一个儿童用药的DDD值表是亟待解决的问题。
综上所述，两家医院儿科呼吸系统疾病抗菌药物的使用在用药疗程和选药结构上与本地区病种分布是相符的，而使用品种和使用剂量仍然存在不合理性。由于抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的大量使用，造成耐药菌的大量繁殖。抗菌药物的用量及用法与其耐药性呈正相关[4]，长时间应用抗菌药物可使体内正常菌群发生改变，滥用抗菌药物能使耐药菌传播，引起细菌变异。有研究显示[5]，对初治患者过多使用抗菌药物会导致细菌耐药率的不断上升，同时抗菌药物的不合理使用是导致耐药菌株产生的重要原因之一。因此，加强抗菌药物的管理，制定一个适于儿童用药合理性的评判标准，按照说明书规定的儿童用药方法和剂量使用抗菌药物，对于防止耐药菌的产生，保证临床合理、安全、有效使用抗菌药物具有重要的意义。
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[参考文献]
[1] Jonathan AF，Robert LD，Scott FD，et al. Reducing antibiotic use in children：a randomized trial in 12 practices[J]. Pediatrics，2001，108(1)：1-7.
[2] 胡亚美，江载芳. 诸福堂实用儿科学[M]. 7版. 北京：人民出版社，2002：1167.
[3] 刘建华，刘勇. β-内酰胺类和大环内酯类药物联合应用治疗社区获得性肺炎[J]. 中国抗菌药物杂志，2007，32(1)：1-5.
[4] 苏金石，谢峥，杨宗芳. 抗生素耐药性的产生及预防[J]. 华西药学杂志，2003，18(4)：279.
[5] Huseston WJ，Dickerson L. Antibiotic resistance and the need for rational use of antibioticsl[J]. J Med Liban，2001，49(5)：246.
(收稿日期：2012-04-19 本文编辑：魏玉坡), 百拇医药(钟超 何业健 李淑青)