凶险型前置胎盘的手术配合护理体会
临床上将既往有过剖宫产史，此次为前置胎盘，胎盘植入30%～50%者，称为凶险型前置胎盘。产后出血仍然是目前产科主要的并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位。前置胎盘是引起产后出血的重要原因[1]，而凶险型前置胎盘的患者一般既往有剖宫产史，更增加了出血的风险和出血量，特别是凶险型前置胎盘伴有胎盘植入者。近年来，随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率有所增加。剖宫产术是凶险型前置胎盘产妇结束妊娠的最佳方法，但术中常发生不可预见的大出血，又因其病例较少，目前临床认识尚不足，一旦发生则严重威胁生命，如处理不当，不仅大大增加子宫切除的概率，甚至威胁产妇的生命安全。前置胎盘患者行剖宫产手术时出血多且止血较为困难，短时间内产妇即可因大量失血而陷入休克，因此采取有效的措施，果断控制术中出血，做好急救麻醉，手术护理配合是关键。我院是一所三级甲等妇幼保健专科医院，近两年来年分娩总数达到了12000例左右，其中剖宫产手术占49%(剖宫产史前置胎盘手术占30 %，其中，凶险型前置胎盘手术就占到了前置胎盘手术的 30 %)。结合临床多次参与抢救的经历，现以一台凶险型前置胎盘择期手术为例将护理抢救体会介绍如下。
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1 病房提前15～30 min通知手术室，简单告知凶险型前置胎盘患者病情，手术室立即准备好手术房间，安排好3～4名资深护士分别准备手术器械、仪器、无菌物品，同时通知麻醉医生作好各种麻醉准备。
2 患者由医生和病房护士送至手术室门口，一名手术护士与病房护士当面交接患者病情、各种管道、病历、血袋、术中用药(抗生素、卡孕栓、欣母沛等)后和工人共同将其接入事先准备好的手术房间。
3 一名巡回护士、一名主麻醉师负责核对手术患者基本信息后协助患者躺上手术床，接好心电监护，吸氧，建立2～3根外周静脉通道，同时再建立一根颈内静脉，做好心理护理。一名护士协助摆放麻醉体位，实施硬膜外麻醉后，协助患者取膀胱截石位(便于膀胱镜下插管和术中关注阴道出血、从阴道抽取碘仿纱条等)，并于手术开始前在膀胱镜下插入双侧输尿管支架(术中避免损伤输尿管)，按阴式手术进行消毒铺巾，暴露好腹部和外阴部两个手术视野，一名器械护士负责手术所有器械物品准备，包括术中可能需要添加的多包手术抽纱、盐水垫、电刀、橡胶导尿管、碘仿纱条等，并提前洗手上台进行物品清点和器械检查。提前呼叫儿科医生到达手术室。手术医生、麻醉医生、手术护士三方进行手术安全核查确认无误后，开始手术。
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4 人工破膜后尽量将羊水吸干净，保持手术台干爽，避免灼伤患者，新生儿娩出后，交由儿科医生处理，台上立即子宫肌层注射缩宫素和欣母沛，按摩子宫，查看羊水量，快速娩出胎盘，必要时手取胎盘。认真检查宫腔及胎盘完整性，发现有胎盘植入，大面积植入立即决定切除子宫，小范围植入可以进行剥离，尽量挖除干净，子宫肌层进行缝扎。此时子宫收缩仍然不好，出血较多，立即用橡胶尿管捆扎子宫下段，进行双侧子宫动脉上行支结扎。缝扎后出血减少，连续锁边缝合子宫切口及子宫浆膜层，如出血没有改善，可行宫腔填塞碘仿纱条。患者宫腔填塞碘仿纱条后出血明显减少，生命体征平稳，继续锁边缝合子宫切口及子宫浆膜层，清洗腹腔，检查子宫及附件情况无异常，护理人员清点所有器械物品无误后，关闭腹腔，逐层缝合皮肤，手术结束。
5 台下一名巡回护士随时做好患者生命体征、出血量、尿量、输液输血量统计等相关护理记录，另一名巡回护士负责物品添加及清点记录，密切关注双侧输尿管引流出的尿液情况及阴道出血量(新生儿娩出后患者臀下垫聚血盆直观准确记录出血量)。
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6 但仍然有相当一部分患者在经过以上处理后，子宫收缩差，有些患者术后观察阴道出血情况，因子宫收缩欠佳，阴道出血稍少，但一直持续出血，经长时间按摩子宫及使用宫缩药仍不能改善，手术医生会与患者家属充分沟通后采取血管介入治疗技术栓塞子宫动脉血管，以达到减少出血保全子宫的目的。然而一旦出现出血非常迅猛，患者快速进入休克状态，严重威胁患者生命这种情况，必须争分夺秒。台上台下迅速成立抢救组，下达病危通知，更改麻醉方式为气管插管吸入全身麻醉，立即做子宫次全或全切除术。进行有创动脉血压监测及中心静脉压测定，巡回护士随时报告出血量及尿量，必要时加压输血升压，准确及时采集血标本送检，在护理人员充足的情况下，可派一名护士专门负责联系护工，采集各种血标本(包括血常规、血凝、生化、3P、动脉血、试管法)，并督促护工及时送检，取回术中所需各种成分血以及化验结果。
7 抢救过程中认真准确地执行每一项口头医嘱，所用药品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于术后核查统计。对于有些患者突然大出血需做急诊手术，考虑到有可能术中止不住血时，医生会先行介入插管，即在剖宫产手术前，就行双侧子宫动脉或髂内动脉插管，手术中一旦需要，则立即做子宫动脉或髂内动脉栓塞，可明显减少出血量，降低手术风险。
作为一所妇幼专科医院，前来我院就诊的所有凶险型前置胎盘患者全部抢救成功，使患者都转危为安，安全出院。手术室护理人员更应加强业务学习，充分认识前置胎盘对孕产妇的危害，勤练基本功，训练有素，具有严谨的工作态度，敏捷的思维，对抢救工作具有预见性，才能与手术医生、麻醉师抢救产妇赢得宝贵的时机。
参 考 文 献
[1] 李远明，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学，2001，22(5)：428., http://www.100md.com(张晓燕)
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1 病房提前15～30 min通知手术室，简单告知凶险型前置胎盘患者病情，手术室立即准备好手术房间，安排好3～4名资深护士分别准备手术器械、仪器、无菌物品，同时通知麻醉医生作好各种麻醉准备。
2 患者由医生和病房护士送至手术室门口，一名手术护士与病房护士当面交接患者病情、各种管道、病历、血袋、术中用药(抗生素、卡孕栓、欣母沛等)后和工人共同将其接入事先准备好的手术房间。
3 一名巡回护士、一名主麻醉师负责核对手术患者基本信息后协助患者躺上手术床，接好心电监护，吸氧，建立2～3根外周静脉通道，同时再建立一根颈内静脉，做好心理护理。一名护士协助摆放麻醉体位，实施硬膜外麻醉后，协助患者取膀胱截石位(便于膀胱镜下插管和术中关注阴道出血、从阴道抽取碘仿纱条等)，并于手术开始前在膀胱镜下插入双侧输尿管支架(术中避免损伤输尿管)，按阴式手术进行消毒铺巾，暴露好腹部和外阴部两个手术视野，一名器械护士负责手术所有器械物品准备，包括术中可能需要添加的多包手术抽纱、盐水垫、电刀、橡胶导尿管、碘仿纱条等，并提前洗手上台进行物品清点和器械检查。提前呼叫儿科医生到达手术室。手术医生、麻醉医生、手术护士三方进行手术安全核查确认无误后，开始手术。
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4 人工破膜后尽量将羊水吸干净，保持手术台干爽，避免灼伤患者，新生儿娩出后，交由儿科医生处理，台上立即子宫肌层注射缩宫素和欣母沛，按摩子宫，查看羊水量，快速娩出胎盘，必要时手取胎盘。认真检查宫腔及胎盘完整性，发现有胎盘植入，大面积植入立即决定切除子宫，小范围植入可以进行剥离，尽量挖除干净，子宫肌层进行缝扎。此时子宫收缩仍然不好，出血较多，立即用橡胶尿管捆扎子宫下段，进行双侧子宫动脉上行支结扎。缝扎后出血减少，连续锁边缝合子宫切口及子宫浆膜层，如出血没有改善，可行宫腔填塞碘仿纱条。患者宫腔填塞碘仿纱条后出血明显减少，生命体征平稳，继续锁边缝合子宫切口及子宫浆膜层，清洗腹腔，检查子宫及附件情况无异常，护理人员清点所有器械物品无误后，关闭腹腔，逐层缝合皮肤，手术结束。
5 台下一名巡回护士随时做好患者生命体征、出血量、尿量、输液输血量统计等相关护理记录，另一名巡回护士负责物品添加及清点记录，密切关注双侧输尿管引流出的尿液情况及阴道出血量(新生儿娩出后患者臀下垫聚血盆直观准确记录出血量)。
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6 但仍然有相当一部分患者在经过以上处理后，子宫收缩差，有些患者术后观察阴道出血情况，因子宫收缩欠佳，阴道出血稍少，但一直持续出血，经长时间按摩子宫及使用宫缩药仍不能改善，手术医生会与患者家属充分沟通后采取血管介入治疗技术栓塞子宫动脉血管，以达到减少出血保全子宫的目的。然而一旦出现出血非常迅猛，患者快速进入休克状态，严重威胁患者生命这种情况，必须争分夺秒。台上台下迅速成立抢救组，下达病危通知，更改麻醉方式为气管插管吸入全身麻醉，立即做子宫次全或全切除术。进行有创动脉血压监测及中心静脉压测定，巡回护士随时报告出血量及尿量，必要时加压输血升压，准确及时采集血标本送检，在护理人员充足的情况下，可派一名护士专门负责联系护工，采集各种血标本(包括血常规、血凝、生化、3P、动脉血、试管法)，并督促护工及时送检，取回术中所需各种成分血以及化验结果。
7 抢救过程中认真准确地执行每一项口头医嘱，所用药品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于术后核查统计。对于有些患者突然大出血需做急诊手术，考虑到有可能术中止不住血时，医生会先行介入插管，即在剖宫产手术前，就行双侧子宫动脉或髂内动脉插管，手术中一旦需要，则立即做子宫动脉或髂内动脉栓塞，可明显减少出血量，降低手术风险。
作为一所妇幼专科医院，前来我院就诊的所有凶险型前置胎盘患者全部抢救成功，使患者都转危为安，安全出院。手术室护理人员更应加强业务学习，充分认识前置胎盘对孕产妇的危害，勤练基本功，训练有素，具有严谨的工作态度，敏捷的思维，对抢救工作具有预见性，才能与手术医生、麻醉师抢救产妇赢得宝贵的时机。
参 考 文 献
[1] 李远明，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学，2001，22(5)：428., http://www.100md.com(张晓燕)