125例臀肌筋膜挛缩综合征患儿的临床护理(1)
【摘要】 目的 通过对125例臀肌筋膜挛缩综合征患儿术前术后护理疗效的观察，探讨改良微创术式治疗臀肌筋膜挛缩综合征的特殊护理方式，提出臀肌挛缩症的预防方法。方法 对臀肌筋膜挛缩症患儿进行术前宣教、心理护理，完善各项术前准备，术后对生命体征、切口渗血情况及引流管的严密观察，做好改良微创术式的特殊体位护理，加强康复功能训练等护理措施。结果 获得随访125例，效果评价为优116例，占92.8%；良7例，占5.6%；差2例，占1.6%。结论 改良微创术式治疗臀肌筋膜挛缩综合征的护理有其特殊性，体位护理最为重要，适当的体位可有效防止切断的挛缩组织再粘连，科学的术前、术后护理、正确的功能康复指导，是使患儿髋关节功能恢复的重要手段。
【关键词】臀肌；筋膜挛缩；微创术式；粘连；防治；体位护理
臀肌筋膜挛缩综合征是由于臀肌及其筋膜纤维变性后发生挛缩,引起髋关节外展、外旋畸形和屈曲障碍,表现出蹲、坐以及行走姿势和步态异常。本病主要发生在农村和经济文化发展比较落后的地区，多为婴幼儿期反复臀部肌肉注射苯甲醇青霉素，引起臀肌纤维性挛缩，造成髋关节功能障碍。我科自1999年1月以来，采用改良微创术式治疗本病136例，获得随访125例。为防止术后挛缩带再粘连，改良微创术式的术后护理有其特殊性，现将护理体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿共125例，男67例，女58例；年龄6~17岁，平均10.3岁；单侧臀肌筋膜挛缩31例，双侧臀肌筋膜挛缩94例；不能跷二郎腿，屈髋时有弹响病症状者121例，能跷二郎腿但有跛行4例；可并膝下蹲者6例，无法并膝下蹲，两膝分开方可呈蛙式下蹲者116例，屈髋严重受限，双臀严重畸形改变，只能站着大小便3例；在外院误诊为脊柱侧弯做了脊柱侧弯矫正术5例，被误诊为下肢短缩畸形做了下肢延长术2例，被误诊为骨盆倾斜做了骨盆截骨矫形术2例。
1.2 手术方法 我科采用改良微创术式，于大转子顶沿挛缩带弧形切开皮肤及皮下3~4 cm，彻底松解挛缩带，切断挛缩变性的臀肌肌束或者切除部分挛缩臀肌，放置引流，加压包扎伤口。持续引流48~72 h，术后采用屈髋屈膝体位，保持阔筋膜张肌的张力，使髋部肌肉紧张，防止切断的挛缩组织再次粘连。手术创伤小，双侧手术总出血量约40~80 ml，基础麻醉后30~50 min即可完成双侧手术。
1.3 手术治疗的并发症 术后因伤口引流不畅形成局部血肿2例，125例手术中无患儿发生切口感染及坐骨神经损伤。
2 护理
2.1 心理护理 臀肌筋膜挛缩综合征患儿以少年儿童居多，行走呈特殊的“外八字”，跑步时为“跳跃步”，站立时有明显的“尖臀症”，坐位时双腿极度外展常常让同座不满或取笑，使患儿出现自卑心理；由于其对治疗的不了解，害怕手术所带来的疼痛和不适，易产生恐惧心理。根据患儿对疼痛的心理压力，心理状态、年龄、精神紧张程度及理解能力的不同，采用适当的心理护理。护理人员应想方设法多与患儿接触，与患儿成为好朋友，取得其信任，然后耐心细致地用最通俗易懂的语言以及其最容易接受的介绍本病的相关知识，让患儿及家长了解本病的治疗及手术目的、术中如何配合，减轻患儿对手术治疗的恐惧感，使患儿有足够的心理准备，从而以最佳的心理状态配合手术。术后患儿清醒后因伤口仍有出血、疼痛，会出现烦躁、哭闹、恐惧心理而影响治疗。护理人员应多巡视病房，将多个患儿安置在一个病房，以达到先调整好一个患儿状态，再给其他患儿做好示范，可以缓解整个病房患儿的心理状态。
2.2 术前准备 ①术前帮助患儿练习床上大小便，说明必要性及手术后排便的方法，防止因排便不慎污染切口，造成切口的感染，而影响疗效；②术前1 d术野备皮，备皮时防止损伤皮肤；③术前常规禁食，帮助患儿洗头、修剪指甲；④注意避免受凉，保证充足睡眠；⑤向患儿讲解肌肉注射术前针的目的；⑥向患儿介绍手术室环境、手术程序和手术的配合；⑦做好术后功能锻炼方法的指导，向患儿及家长说明功能锻炼的重要性和目的，取得他们的理解和配合。
2.3 术后护理
2.3.1 观察生命体征 对于全身麻醉未清醒儿童术后保持呼吸道通畅，常规给予鼻导管吸氧，流量2~3 L/min，持续至麻醉清醒。去枕平卧位，并在颈后垫一3 cm高小软垫，头偏向一侧。密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、体温、四肢皮温及指甲色泽，保持呼吸道通畅。
2.3.2 切口护理 密切观察切口下敷料有无渗血及伤口有无血肿形成，如有异常及时通知医生，注意保持引流管通畅，常规做好引流管的护理，一般持续引流2~3 d，引流液少于30 ml/d时，可拔除引流管。如果引流液较多超过500 ml/d，应考虑切口内有出血现象，及时报告医生处理。为了减少术后出血，伤口局部可用砂袋压迫止血。
2.4.3 特殊体位护理 为防止术后挛缩带再粘连，术后采取仰卧屈髋屈膝位，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定3~5 d。每4 h更换体位1次，由仰卧位转为俯卧位，交替进行，采用俯卧位时间依患儿耐受程度及切口渗血决定，若患儿耐受能力强，伤口渗血少则俯卧位时间长，反之则缩短俯卧位时间。一旦发现局部皮肤变红、变暗，立即更换体位，以解除局部受压，减少皮肤损害，并以红花酒精局部按摩，保持皮肤干燥清洁，预防褥疮发生。
2.5 术后功能锻炼指导
2.5.1 术后第1天 卧床行股四头肌静位收缩、足部运动及臀部肌肉夹紧运动，3组/d，每次持续5 s。
2.5.2 术后第2天 屈髋屈膝卧位，双膝并拢固定，膝下垫软枕，髋关节中立位屈曲约60°，膝关节屈曲约30°，同时练习平卧内收内旋大腿、双手抱膝屈髋运动，被动并膝屈膝屈髋运动。
2.5.3 术后第3~4天 确定无活动性出血，拔除引流管后即行CPM下肢康复仪被动运动，2次/d，30 min/次，渐增至3次/d，以患儿不感觉疼痛为宜，根据医嘱逐渐调整速度和角度。
2.5.4 术后第5~6天 鼓励患儿可下床行走进行步态训练。步态训练前先指定一直线为行走路线，在此基础上扶持患儿踩直线进行“一字步态”行走，每次行走5~10 min，以不感到疲惫为准。并注意观察患儿步行时动作是否协调，及时给予纠正。
2.5.5 术后第7天 开始主动下蹲练习，指导患儿双手扶床或扶栏杆做主动并膝下蹲练习。练习方法:双膝并拢，保持脊柱挺直，双足跟着地，并膝屈髋下蹲，4~5次/d，30~60遍/次，6~7遍/min，并在此基础上根据自身的适应情况逐渐加强运动量和运动时间。一般在术后12~14 d可实现患儿并膝全蹲位。在锻炼过程中注意做好指导工作，避免患儿因用力过度牵拉切口而造成切口出血或裂开。
2.6 出院健康指导 指导患儿出院后继续进行步态练习、双膝下蹲及双腿交叉练习。指导患儿1个月后可进行跑步、跳跃等运动，并嘱患儿坚持进行主动抱膝下蹲训练3~5个月，嘱咐家属鼓励、监督患儿坚持以上训练6~12个，以促进髋关节功能恢复。定期随访，术后3、12、24、48个月分别回院复查，了解术后髋关节功能恢复情况。
3 结果
本组患儿术后随访125例，失随访11例，随访时间6个月~4年。其中116例步态正常，可跷二郎腿，可并膝下蹲，屈髋时无弹响症状，髋关节活动无明显受限，手术效果评价为优，占92.8%；7例可跷二郎腿但不能并膝下蹲，步态及髋关节功能部分改善者手术效果评价为良，占5.6%，步态或者髋关节功能无改善，占1.6%。2例不能跷二郎腿、不能并膝下蹲，考虑挛缩带粘连复发，均再次予以挛缩带松解术，切除部分挛缩臀肌，1年后复查可跷二郎腿、可并膝下蹲。, 百拇医药(黄 菁 苏冰梅 黄春明)
【关键词】臀肌；筋膜挛缩；微创术式；粘连；防治；体位护理
臀肌筋膜挛缩综合征是由于臀肌及其筋膜纤维变性后发生挛缩,引起髋关节外展、外旋畸形和屈曲障碍,表现出蹲、坐以及行走姿势和步态异常。本病主要发生在农村和经济文化发展比较落后的地区，多为婴幼儿期反复臀部肌肉注射苯甲醇青霉素，引起臀肌纤维性挛缩，造成髋关节功能障碍。我科自1999年1月以来，采用改良微创术式治疗本病136例，获得随访125例。为防止术后挛缩带再粘连，改良微创术式的术后护理有其特殊性，现将护理体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿共125例，男67例，女58例；年龄6~17岁，平均10.3岁；单侧臀肌筋膜挛缩31例，双侧臀肌筋膜挛缩94例；不能跷二郎腿，屈髋时有弹响病症状者121例，能跷二郎腿但有跛行4例；可并膝下蹲者6例，无法并膝下蹲，两膝分开方可呈蛙式下蹲者116例，屈髋严重受限，双臀严重畸形改变，只能站着大小便3例；在外院误诊为脊柱侧弯做了脊柱侧弯矫正术5例，被误诊为下肢短缩畸形做了下肢延长术2例，被误诊为骨盆倾斜做了骨盆截骨矫形术2例。
1.2 手术方法 我科采用改良微创术式，于大转子顶沿挛缩带弧形切开皮肤及皮下3~4 cm，彻底松解挛缩带，切断挛缩变性的臀肌肌束或者切除部分挛缩臀肌，放置引流，加压包扎伤口。持续引流48~72 h，术后采用屈髋屈膝体位，保持阔筋膜张肌的张力，使髋部肌肉紧张，防止切断的挛缩组织再次粘连。手术创伤小，双侧手术总出血量约40~80 ml，基础麻醉后30~50 min即可完成双侧手术。
1.3 手术治疗的并发症 术后因伤口引流不畅形成局部血肿2例，125例手术中无患儿发生切口感染及坐骨神经损伤。
2 护理
2.1 心理护理 臀肌筋膜挛缩综合征患儿以少年儿童居多，行走呈特殊的“外八字”，跑步时为“跳跃步”，站立时有明显的“尖臀症”，坐位时双腿极度外展常常让同座不满或取笑，使患儿出现自卑心理；由于其对治疗的不了解，害怕手术所带来的疼痛和不适，易产生恐惧心理。根据患儿对疼痛的心理压力，心理状态、年龄、精神紧张程度及理解能力的不同，采用适当的心理护理。护理人员应想方设法多与患儿接触，与患儿成为好朋友，取得其信任，然后耐心细致地用最通俗易懂的语言以及其最容易接受的介绍本病的相关知识，让患儿及家长了解本病的治疗及手术目的、术中如何配合，减轻患儿对手术治疗的恐惧感，使患儿有足够的心理准备，从而以最佳的心理状态配合手术。术后患儿清醒后因伤口仍有出血、疼痛，会出现烦躁、哭闹、恐惧心理而影响治疗。护理人员应多巡视病房，将多个患儿安置在一个病房，以达到先调整好一个患儿状态，再给其他患儿做好示范，可以缓解整个病房患儿的心理状态。
2.2 术前准备 ①术前帮助患儿练习床上大小便，说明必要性及手术后排便的方法，防止因排便不慎污染切口，造成切口的感染，而影响疗效；②术前1 d术野备皮，备皮时防止损伤皮肤；③术前常规禁食，帮助患儿洗头、修剪指甲；④注意避免受凉，保证充足睡眠；⑤向患儿讲解肌肉注射术前针的目的；⑥向患儿介绍手术室环境、手术程序和手术的配合；⑦做好术后功能锻炼方法的指导，向患儿及家长说明功能锻炼的重要性和目的，取得他们的理解和配合。
2.3 术后护理
2.3.1 观察生命体征 对于全身麻醉未清醒儿童术后保持呼吸道通畅，常规给予鼻导管吸氧，流量2~3 L/min，持续至麻醉清醒。去枕平卧位，并在颈后垫一3 cm高小软垫，头偏向一侧。密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、体温、四肢皮温及指甲色泽，保持呼吸道通畅。
2.3.2 切口护理 密切观察切口下敷料有无渗血及伤口有无血肿形成，如有异常及时通知医生，注意保持引流管通畅，常规做好引流管的护理，一般持续引流2~3 d，引流液少于30 ml/d时，可拔除引流管。如果引流液较多超过500 ml/d，应考虑切口内有出血现象，及时报告医生处理。为了减少术后出血，伤口局部可用砂袋压迫止血。
2.4.3 特殊体位护理 为防止术后挛缩带再粘连，术后采取仰卧屈髋屈膝位，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定3~5 d。每4 h更换体位1次，由仰卧位转为俯卧位，交替进行，采用俯卧位时间依患儿耐受程度及切口渗血决定，若患儿耐受能力强，伤口渗血少则俯卧位时间长，反之则缩短俯卧位时间。一旦发现局部皮肤变红、变暗，立即更换体位，以解除局部受压，减少皮肤损害，并以红花酒精局部按摩，保持皮肤干燥清洁，预防褥疮发生。
2.5 术后功能锻炼指导
2.5.1 术后第1天 卧床行股四头肌静位收缩、足部运动及臀部肌肉夹紧运动，3组/d，每次持续5 s。
2.5.2 术后第2天 屈髋屈膝卧位，双膝并拢固定，膝下垫软枕，髋关节中立位屈曲约60°，膝关节屈曲约30°，同时练习平卧内收内旋大腿、双手抱膝屈髋运动，被动并膝屈膝屈髋运动。
2.5.3 术后第3~4天 确定无活动性出血，拔除引流管后即行CPM下肢康复仪被动运动，2次/d，30 min/次，渐增至3次/d，以患儿不感觉疼痛为宜，根据医嘱逐渐调整速度和角度。
2.5.4 术后第5~6天 鼓励患儿可下床行走进行步态训练。步态训练前先指定一直线为行走路线，在此基础上扶持患儿踩直线进行“一字步态”行走，每次行走5~10 min，以不感到疲惫为准。并注意观察患儿步行时动作是否协调，及时给予纠正。
2.5.5 术后第7天 开始主动下蹲练习，指导患儿双手扶床或扶栏杆做主动并膝下蹲练习。练习方法:双膝并拢，保持脊柱挺直，双足跟着地，并膝屈髋下蹲，4~5次/d，30~60遍/次，6~7遍/min，并在此基础上根据自身的适应情况逐渐加强运动量和运动时间。一般在术后12~14 d可实现患儿并膝全蹲位。在锻炼过程中注意做好指导工作，避免患儿因用力过度牵拉切口而造成切口出血或裂开。
2.6 出院健康指导 指导患儿出院后继续进行步态练习、双膝下蹲及双腿交叉练习。指导患儿1个月后可进行跑步、跳跃等运动，并嘱患儿坚持进行主动抱膝下蹲训练3~5个月，嘱咐家属鼓励、监督患儿坚持以上训练6~12个，以促进髋关节功能恢复。定期随访，术后3、12、24、48个月分别回院复查，了解术后髋关节功能恢复情况。
3 结果
本组患儿术后随访125例，失随访11例，随访时间6个月~4年。其中116例步态正常，可跷二郎腿，可并膝下蹲，屈髋时无弹响症状，髋关节活动无明显受限，手术效果评价为优，占92.8%；7例可跷二郎腿但不能并膝下蹲，步态及髋关节功能部分改善者手术效果评价为良，占5.6%，步态或者髋关节功能无改善，占1.6%。2例不能跷二郎腿、不能并膝下蹲，考虑挛缩带粘连复发，均再次予以挛缩带松解术，切除部分挛缩臀肌，1年后复查可跷二郎腿、可并膝下蹲。, 百拇医药(黄 菁 苏冰梅 黄春明)